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American Academy of Emergency Medicine

Resident Journal Review: Summer 2011

Esta es una columna informativa con el propósito de discutir y evaluar artículos científicos pertinentes para residentes. Este resumen no pretende ser una discusión extensa de los artículos ni una evaluación extensa de la literatura disponible. Solo se pretende que sean de utilidad para aquel residente de medicina de emergencias que pueda estar muy ocupado para leer estos artículos. Se entiende que los residentes leerán estos artículos para llegar a sus propias conclusiones. Esta edición incluye artículos publicados entre enero y febrero de 2011. A continuación las traducciones de la discusión de estos estudios.

Traducción de artículos:

Fernando L. Soto, MD
Profesor Asociado en Medicina de Emergencias
Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Ketamina con o sin midazolam para sedacion en adultos de sala de emergencies: Un Estudio Aleatorio Randomizado. Sener S, Eken C, Shultz CH, Serinken M, Ozsarac M. Ann Emerg Med. 2011; 57:109-14.

El riesgo de agitación emergente es responsable de que muchos clínicos aun sientan dudas al utilizar ketamine como agente para procedimientos de sedación en la población adulta. Los autores de este estudio aleatorio randomizado (EAR) investigaron si la administración conjunta de midazolam y ketamina disminuían la incidencia de este efecto adverso.

Esto fue un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, con placebo de voluntarios adultos saludables entre las edades de 18 y 50 años, que recibieron sedación en una sala de emergencia. Los pacientes fueron asignados a cuatro grupos: 1.5mg/kg de ketamina intravenosa con 0.03mg/kg de midazolam intravenosa o placebo ó 4mg/kg de ketamina intramuscular con 0.03mg/kg de midazolam intravenoso o placebo. Para mantener oculto el grupo al que habían sido asignados los pacientes, cada paciente recibió tres soluciones preparadas previamente. Dos jeringuillas intravenosas de midazolam o placebo y ketamina o placebo, y una de ketamina intramuscular o placebo. Los investigadores tomaron nota de la agitación y otros eventos adversos como tiempo de sedación, efectos secundarios y la satisfacción del paciente.

Se reclutaron 182 pacientes, de los cuales 151 tenían data completa para análisis. El propósito principal era el de investigar la presencia de agitación disminuyo en ambos grupos que recibieron midazolam cuando se comparo con placebo. Se observó una reducción absoluta en agitación de 17%. Seis pacientes tendrían que ser tratados para que uno recibiera el beneficio en disminución de ansiedad. El resto de eventos adversos ocurrieron con similar frecuencia en los grupos en que se usó ketamina con o sin midazolam. Además, los pacientes quedaban más satisfechos cuando se le añadía midazolam al regimen de ketamina.

En este estudio bien diseñado, la incidencia de agitación emergente se logro reducer con signifancia estadística. Pocos estudios logran reportar un número para tratar tan bajos como este para lograr el efecto. Aun más importante, estos resultados logran detallar una relevancia clínica. El estudio estaba limitado por que los pacientes representados tenían todos edades similares por lo que la administración en pacientes de mayor edad continua requiriendo un poco de precaución o estudios aun más extensos. Es valioso apreciar que este estudio logra demostrar que la co administración de midazolam al régimen de ketamina logra reducir la incidencia de agitación emergente sin añadir a los riesgos de eventos adversos. Los clínicos de Sala de Emergencias deben tomar esto en consideración al utilizar ketamina.

La Tomografia Computarizada de Espina Cervical puede ser suficiente para evaluar pacientes obnubilados con trauma romo: Evaluación prospectiva de Protocolo Revisado. Como JJ, Leukhardt WH, Anderson JD, et al. Journal of Trauma. 2011;70:345-51.

Existe mucha controversia sobre la evaluación adecuada de las vertebras cervicales en pacientes obnubilados con tomografia computarizada (TC) de cuello negativa. ¿Sería seguro descontinuar el uso del collar cervical basado en una TC negativa o hacen falta mas pruebas, como por ejemplo Resonancia Magnética Nuclear (RMN)? Esta pregunta se mantiene sin respuesta definitiva ante la falta de evidencia. En este estudio, los autores evaluaron la seguridad de excluir lesiones de seriedad ante la presencia de una TC negativa solamente.

Los autores llevaron a cabo durante dos años un estudio prospectivo en un centro de trauma nivel 1 en todos los pacientes obnubilados con trauma romo. Para ser incluidos, los pacientes tenían que tener movimiento intacto de todas las extremidades, una TC de la espina cervical y si esta era negativa, el collar era removido. Aquellos pacientes en los cuales se diagnosticaba una TC positiva eran excluidos. También fueron excluídos todos aquellos pacientes con defectos neurológicos presentes. Para el seguimiento, se observó a los pacientes hasta que estos despertaron y estos fueron reevaluados. Si los pacientes persistían sin dolor ni debilidad, y con movimiento del cuello intacto no se llevaba a cabo ninguna otra prueba. En presencia de cualquier síntoma en el cuello, estos eran enviados a una RMN. Si los pacientes permanecían en coma, obnubilados o morían recibían seguimiento por llamadas telefónicas, visitas al hogar o por reportes de autopsia, respectivamente.

Este estudio incluyó a 197 pacientes que tuvieron sus collares cervicales removidos basándose exclusivamente en TC negativa con los criterios anteriormente mencionados. De estos 122 (64.5%) no tuvieron evidencia de daño al cordón espinal al ser re evaluados, 5 (2.5%) fueron evaluados por RMN luego de tener dolor en la reevaluación, 25 (12.7%) murieron (de los cuales dos terceras partes tuvieron reportes de autopsia disponible), 23 (12%) recibieron seguimiento por teléfono, y 22 (11.2%) se perdieron al seguimiento. Ninguno de los pacientes con seguimiento tuvo evidencia de daño espinal (83.2%). En un caso la autopsia, se reportó daño de tipo ligamentoso, que fuera clasificada como una lesión estable por un neurocirujano.

Los autores concluyeron que una TC de espina cervical negativa podría ser suficiente para excluir lesiones serias en pacientes obnubilados con trauma romo. Como parte de la discusión, ellos traen la interrogante de si es o no sabio o necesario el que se evalué a los pacientes con RMN luego de una TC negativa. Ellos debatieron que la relevancia clínica puede carecer de valor en esta población ya que ninguna de los traumas cervicales fuera catalogado como inestable.

Seria muy valioso para los médicos de Sala de Emergencias tener una respuesta final y contundente a la pregunta de si la TC de cuello es suficiente para excluir lesiones serias. Lamentablemente, este estudio no provee esta respuesta ya que tiene demasiadas limitaciones. El estudio no posee suficiente poder para detector trauma cervical instable en pacientes neurologicamente intactos (incidencia estimada de 2.5%). Para detectar los msmos, se necesita un estudio de mayor cantidad de pacientes.

Finalmente, no hubo seguimiento complete en 16.8% de los pacientes. Quizás un estudio con suficientes pacientes en la población o algún meta-análisis de la literatura podrán responder a la pregunta de si la TC de cuello es suficiente o no para excluir trauma severo de espina cervical.

Tratamiento de otitis media aguda en pacientes menores de 2años de edad. Hoberman A, Paradise JL, Rokette HE, et al. NEJM. 2011;364:105-15.

Las recomendaciones para el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en pacientes pediátricos han ido evolucionando. Las guías mas recientes publicadas por la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Medicina de Familia en mayo 2004 recomiendan observación y seguimiento como alternativa a antibioterapia para aquellos pacientes pediátricos entre 2 meses y 12 años que presenten con enfermedad leve e incierta. Esta recomendación ha sido basada en la abundancia de evidencia que apoya la resolución espontanea de esta enfermedad sin necesidad de terapia antimicrobial. Sin embargo, no está completamente claro qué pacientes se pueden beneficiar de antibioterapia. Los autores de este estudio investigaron los efectos de la administración de antibióticos en el curso de la enfermedad.

En este estudio aleatorio controlado y doble ciego, 291 niños entre las edades de 6 y 23 meses con el diagnostico de OMA y síntomas de menos de 48 horas de evolución fueron colocados aleatoriamente para recibir tratamiento con amoxicillina- clavulanato [dosis diaria de 90mg/kg] (144 pacientes) o placebo (147 pacientes). El diagnóstico de OMA se basó en aquellos síntomas reportados por los padres y anotado en una escala de 14 puntos que describía la severidad de los síntomas. En esta escala, el paciente debía tener, al menos un nivel de 3 para cualificar, además de presentar hallazgos otoscópicos positivos como abultamiento o fluido en la membrana timpánica. El propósito principal del estudio era: tiempo de resolución de síntomas y fallo terapéutico, que fue definido como ausencia sustancial en mejoría clínica al cuarto o quinto día de terapia para lograr resolución parcial o completa de los síntomas (puntuación de 0-1 en la escala de OMA) y ausencia de hallazgos otoscópicos para los días 10-12. Otros hallazgos secundarios fueron: efectividad del antibiótico y efectos secundarios. La data de seguimiento en los días 10-12 estaba disponible para 285 pacientes (142 en grupo de terapia y 143 en el grupo placebo)

Se observó una resolución más rápida de los síntomas en aquel grupo que recibiera antibióticos en su terapia. Al segundo día de tratamiento 35% de los pacientes en el grupo de terapia obtuvo resolución inicial de sus síntomas (primera puntuación de 0-1 en la escala OMA), comparado con 28% en el grupo placebo. Para los días 4 y 7 estos datos eran 61% vs 54% y 80 vs74%, respectivamente. La resolución completa de los síntomas (definido como dos calificaciones consecutivas de 0-1 en la escala de OAM) se observó en 20% para el día 2, 41% para el día 4 y 67% para el día 7 en el grupo de antibioterapia. Por otro lado, se observó este mismo fenómeno en 14%, 36% y 53% de los pacientes del grupo placebo, respectivamente. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En cuanto a falla en tratamiento, esta se observó con menor frecuencia en pacientes tratados con antibióticos. Ocurrió en un 4% de los casos del grupo en tratamiento y en un 23% del grupo placebo al día 4-5 (p<.001) y en 16% vs 51% respectivamente para el día 10-12(p<0.001). Un paciente que fuera tratado con placebo progreso a mastoiditis y varios otros pacientes desarrollaron perforación de la membrana timpánica (1 en el grupo de terapia y 7 en el grupo placebo). La incidencia de diarreas y dermatitis de pañal era mas alta en el grupo de antibiótico (25% vs 15%, y 51% vs 35%, respectivamente).

Este estudio reta el concepto actual recomendado en cuanto al tratamiento de OMA al concluir que la terapia antimicrobial en el grupo estudiado estuvo asociada con mejores resultados a corto plazo. Mejorías pequeñas pero consistentes se observaron además de evidenciar una disminución en falla de la terapia. Es importante notar que estos hallazgos se vieron independientes de la presentación inicial ya que según las recomendaciones actuales, el paciente con enfermedad leve se puede tratar de manera conservadora inicialmente. La fortaleza de este estudio radical en la rigurosidad de sus definiciones y en su análisis estadístico. Sin embargo uno debe notar que la conclusión se basa, casi en su totalidad en la interpretación de lo que es una falla en terapia. El examen otoscópico como definición de fallo en tratamiento puede ser controversial al considerar que los hallazgos clínicos en pacientes asintomáticos permanecen en duda. Al tratar entidades clínicas tan comunes como la OMA, evaluar los beneficios vs riesgos del tratamiento con antibióticos como lo son los eventos adversos como alergias o la resistencia microbiana debe ser la prioridad. Aunque tiene sus limitaciones, este estudio logra proveer evidencia contundente para el uso de antibióticos en este grupo específico, pero aun se requiere un mejor entendimiento de la evaluación otoscópica en la ausencia de otros síntomas.

Los efectos de calcio intravenoso en pacientes intoxicados con digoxina . Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The Journal of Emergency Medicine. 2011;40:41-6.

El conocimiento medico clásico dicta que la administración de calcio intravenoso está contraindicada en pacientes intoxicados con digoxina ya que, en teoría, esto puede inducir tetania del musculo cardíaco, conocida como "stone heart" Los autores de este articulo decidieron investigar este fenómeno teórico en la práctica analizando la data de pacientes hospitalizados con intoxicación por digoxina que habían sido tratados con calcio intravenoso.

El estudio fue una revisión retrospective de records médicos de todos los pacientes adultos que se presentaron a un centro médico en Boston que fueran diagnosticados con intoxicación por digoxina entre enero de 1989 y mayo de 2005.

Se investigó la base de datos del hospital buscando todos aquellos pacientes con un nivel sanguíneo de digoxina > 2 y que fueran diagnosticados con intoxicación por digoxina. La búsqueda se concentro en aquellos pacientes que presentaran evidencia de disrritmia cardiaca tras la administración de calcio. El estudio se enfocó en aquellos pacientes que hubieran tenido un episodio de disrritmia cardiaca una hora después de la administración de calcio y en comparar la mortalidad de aquellos que recibieron calcio con aquellos que no. Se incluyó un total de 159 pacientes. Veintitres pacientes recibieron calcio como tratamiento de calcio mientras padecían de intoxicación con digoxina. Ninguno de estos pacientes tuvo disrritmia alguna tras esta administración. No se evidenció disrritmia alguna aun cuatro horas más tarde. La mortalidad en todos los pacientes fue de 20%, y esta fue similar en ambos grupos (22 % de los tratados vs 20% sin tratamiento). Todas las muertes reportadas ocurrieron cuando los pacientes ya no se consideraban intoxicados con digoxina. El único hallazgo en el que se observaba un aumento en mortalidad era el de potasio elevado. Este riesgo aumentaba proporcional al nivel de hipercalemia.

Los autores concluyeron que no existe evidencia de corazón de piedra o "Stone heart", ni alguna otra disrritmia cuando los pacientes intoxicados con digoxina son tratados con calcio intravenoso. Estos identificaron y discutieron 5 casos en la literatura que mencionaban este fenómeno desde el 1933. Argumentaron que no existía relación entre la administración del calcio y la muerte. En estudios de animales en donde las disrritmias eran inducidas, el nivel de calcio era extremadamente alto y entendieron que no se podía hacer ninguna inferencia en cuanto a la relación causal entre la dosis de calcio utilizada clínicamente y muerte.

Los autores fueron muy cándidos con las limitaciones del estudio como por ejemplo la naturaleza retrospectiva del mismo y ante el hecho de que un paciente tenia intoxicación crónica y no aguda. El buscar solo aquellos con niveles de digoxina mayores a dos pudo haber limitado la selección de pacientes. No se puede concluir ninguna aseveración tras este estudio y cabe notar que tampoco se observó beneficio alguno de la administración de calcio en estos pacientes intoxicados con digoxina. Los autores no recomiendan el uso de calcio en ningún tipo de intoxicación con digoxina (aguda o crónica), pero este estudio es un recordatorio refrescante de que a veces tenemos que cuestionar los dogmas que han sido enseñados a través del tiempo.

El Riesgo de Eventos Vasculares en Pacientes de Sala de Emergencias dados de alta con un diagnóstico de Vértigo o Mareo. Kim AS, Fullerton HJ, Johnston SC. Annals of Emergency Medicine. 2011; 57:34-41.

Los pacientes que se presentan a la Sala de Emergencias con síntomas de mareo o vértigo son dados de alta comúnmente sin un diagnóstico específico o razón clara de sus síntomas. Dado que existe el potencial de algún diagnóstico serio en esta población, como por ejemplo apoplejia de la fosa posterior, el dar de alta a estos pacientes conlleva un riesgo potencial. Actualmente se desconoce cual es este riesgo, si alguno. El objetivo de este estudio era el medir la incidencia de eventos vasculares adversos en pacientes dados de alta con estos diagnósticos.

Los autores condujeron un estudio retrospectivo buscando records médicos de 337 Salas de emergencias en California, EEUU. Se investigaron 31,159 pacientes mayores de 18 años que fueron dados de alta con un diagnostico primario de mareo (24,229; 77.8%) o vértigo (6,930; 22.2%) en un periodo de 6 meses. Los pacientes que tuvieron un diagnostico especifico de apoplejía o algún evento cardiovascular durante la visita a Sala de Emergencias y que no fueron dados de alta, fueron excluidos. Se revisaron los records del hospital y de defunción durante 180 días después del estudio, buscando cualquier complicación de muerte, apoplejía o evento cardiovascular.

Utilizando un análisis de Nelson-Aalen, la incidencia cumulativa de estos eventos fue calculada. Durante el período de 180 días, 274 pacientes murieron y 332 fueron hospitalizados con un evento vascular mayor. El efecto cumulativo de todos los eventos era de 0.93% de los cuales 0.32% eran cerebrovasculares (apoplejías hemorrágicas o isquémicas) y 0.63% fueron cardiovasculares (muerte o admisión al hospital por infarto, angina o disrritmia). Para eventos cerebrovasculares la incidencia fue más alta durante el primer mes mientras que para eventos cardiovasculares se observó un patrón más homogéneo de manifestaciones a través del tiempo de seguimiento.

De esta data se puede extrapolar que 1 de 108 pacientes que haya sido dado de alta con un diagnóstico de mareo o vértigo tendrá un evento vascular en los próximos 180 días. Uno en 159 tendrá un evento cerebrovascular y 1 en 313 tendrá algún evento cardiovascular. La apoplejía se observó más durante el primer mes después del alta con frecuencia de 1 en 555 pacientes.

Utilizando records del hospital en lugar de encuentros individuales presenta una limitación absoluta como lo son la falta de data o el perder el paciente al seguimiento. Sin embargo, aun considerando las fallas en diseño, este estudio provee ciertas ideas con implicaciones importantes para el médico de emergencias. Primeramente, aquellos pacientes que han sido dado de alta de una Sala de Emergencias con diagnóstico de mareo o vértigo, en la ausencia de etiología clara pueden tener una incidencia baja pero presente de eventos vasculares durante el primer mes. Esto sugiere que puede haber algunas patologías que no fueran detectadas en la Sala de Emergencias. El hecho de que la incidencia de complicaciones es tan baja reafirma al médico de Sala de Emergencias a que pueden dar de alta a estos pacientes con seguimiento oportuno de su médico primario como parte de una evaluación y un plan adecuado.