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American Academy of Emergency Medicine

Resident Journal Review: May/June 2012

Esta es una columna informativa con el propósito de discutir y evaluar artículos científicos pertinentes para residentes. Este resumen no pretende ser una discusión extensa de los artículos ni una evaluación extensa de la literatura disponible. Solo se pretende que sean de utilidad para aquel residente de medicina de emergencias que pueda estar muy ocupado para leer estos artículos. Se entiende que los residentes leerán estos artículos para llegar a sus propias conclusiones.

Traducción de artículos:

Fernando L. Soto, MD
Profesor Asociado en Medicina de Emergencias
Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Medidas del Colapso de la Vena Cava Inferior como determinante de Estado de volumen Intravascular

Michael Allison, MD; Ali Farzad, MD; David Wacker, MD; Dan Boutsikaris, MD; Adam Brenner, MD; Michael Scott, MD

Editado por Chris Doty, MD FAAEM; and Michael C. Bond, MD FAAEM
Traducido por: Fernando L. Soto, MD

Esta edición del Revisión Revistas para Residentes, incluimos algunos estudios que demuestran el uso de ultrasonido para medir la vena cava inferior (VCI) como marcador de volumen intravascular. En la página web de AAEM, tenemos disponible un repaso de la literatura (en inglés) que provee una guía para integrar la sonografía en la evaluación de volumen intravascular y sugerencias de como incluir esto en su práctica diaria.

Introducción:

En los años ochenta los cardiólogos comenzaron a utilizar la medida de la VCI en ultrasonido (US) para evaluar las presiones de llenado del lado derecho del corazón1. Desde entonces, este concepto ha sido investigado en pacientes de varios tipos diferentes de entornos: clínicas de hemodiálisis, unidades cardiacas, unidades de cuidado intensivo y la sala de urgencias (SU). El uso de US para evaluar volumen intravascular ha sido utilizado en la SU por los últimos 15 años. No obstante estas investigaciones, aun desconocemos mucho sobre el uso de este concepto utilizando la medida de VCI. Entre estos se encuentran:

  1. Determinar la localidad anatómica ideal y estándar para medir la VCI y su colapso.
  2. Determinar la reproducibilidad de las medidas en manos de proveedores de diferentes niveles de entrenamiento.
  3. Establecer cuan útil nos es el colapso de la VCI en predecir la respuesta a volumen de cada paciente.

La medida de la VCI y su Confiabilidad

La VCI es medida por US transabdominal utilizando sonda curvilinear. En investigaciones de medicina de emergencias, la VCI se ha medido en diferentes planos y en diferentes áreas anatómicas desde el atrio derecho hasta el área suprarenal.

Sin importar la localidad que se utilice, lo que se observa a través del US, para evaluar la colapsabilidad de la VCI durante el ciclo respiratorio. Este indice de colapsabalidad se conoce como el "Indice Caval" (IC). El IC se calcula al restarle el mínimo de colapsibilidad al maximo de colapsabilidad. Este total se divide entre el maximo de colapsabilidad y finalmente se multiplica por 100. Este se expresa como un porcentaje de colapso

Indice Caval (IC) = 100 * (diámetro VCImax – diámetro VCImin) / diámetro VCImax

El primer artículo que evaluamos a continuación trata de responder a la pregunta de si el área que se mide, modifica la medida o el IC. El segundo artículo se adentra en el concepto de la reproducibilidad de las medidas en manos de doctores con diferente tiempo de adiestramiento en US.

El Porciento de Colapso de la Vena Cava Inferior durante la Respiración varía con la Localidad de la medida en Pacientes Saludables. Wallace DJ et al. Academic Emergency Medicine 2010; 17:96-99.

En este estudio examinamos el efecto de la localización en la medida estimada de colapso de VCI. Este fue un estudio prospectivo de una población de voluntarios saludables, escogidos a conveniencia del investigador. Este se llevó a cabo en una SU académica y todos fuero evaluados por un sonografista experimentado. El sonografista midió y luego estimo la VCI en varias localidades. Estas incluyeron:

  1. Al nivel del diafragma en el plano sagital
  2. Al nivel en el que la VCI entra en el atrio derecho.
  3. Dos centímetros caudal a inserción de la vena hepática en la VCI, en el plano sagital.
  4. Vista transversa al nivel de las venas renales.

Todas las imagines fueron evaluadas por un sonografist entrenado en sub especialidad de Sonografía de Emergencias. En estos voluntarios saludables, las medidas de colapso no variaron de forma significativa al ser medidas al nivel de la vena o a nivel de la inserción de la vena renal. Las medidas obtenidas en el borde del atrio derecho tuvieron menor porcentaje de colapso al ser comparados con las otras regiones anatómicas.

Este estudio sugiere que las medidas de VCI a nivel de la inserciones hepáticas o renales provee resultados mas confiables que las medidas a nivel del atrio derecho. El tener mas de una localidad para medir el colapso de la VCI es muy útil ya que en 10% de los pacientes, no se logra visualizar la misma en otras áreas del abdomen.

Las limitaciones de este estudio incluyen: el uso de voluntarios saludables cuyo estado de hidratación era normal. Se desconoce si las diferencias regionales para evaluar el colapso de VCI se observarán mas o menos en pacientes con condiciones como: hipovlemia, estados de choque or aquellos que reciben vasoconstrictores intravenosos. Las medidas de la VCI fueron tomadas en el plano transverso o sagital, dependiendo la región evaluada. Este estudio no logró establecer si se podrían llegar a encontrar diferentes valores de VCI en la misma region y orientacion anatomica. Mas estudios serían necesarios para estandarizar las medidas ideales de la VCI, las diferentes regiones anatóicas y definir si la orientación debe ser sagital o transversa al tomar estas medidas. Estos valores investigados en pacientes voluntarios deben, también, ser validados en pacientes hipovolémicos.

El Confiabilidad entre Evaluadores al evaluar la VCI por Ultrasonografía por Sonografistas de Sala de Urgencias. Fields M, Lee P, Jenq K et al. Academic Emergency Medicine 2011; 18:98-101.

La confiabilidad entre evaluadores especialistas en medicina de emergencias, que estiman la medida de la VCI nunca ha sido estudiada. Fields et al. investigó si el US de emergencias era útil y reproducible para evaluar volumen intravascular a través de la medida indirecta del colapso de VCI. Trataron, además, de averiguar si diferentes modalidades de US (B-mode, M-mode, etc), eran tan efectivas al compararse entre sí.

Este fue un estudio prospectivo observacional de una población pequeña a conveniencia de entre pacientes en una SU urbana en abril de 2008. Los medicos que reclutaron a los pacientes incluyeron a cuatro residentes "senior"y un subespecialista de US. Todos tenían los requisitos para llevar a cabo estudios sonográficos como estipula el Colegio Americano de Emergenciólogos en sus guías. Además, estos doctores llevaron a cabo un taller estandarizado de una hora de duración en donde fueron orientados. Finalmente, evaluaron a 10 pacientes bajo supervisión. Los criterios de inclusión para este estudio incluía a pacientes menores de 18 años, no embarazadas, aquellos que pudieran tolerar la posición para sobrellevar la evaluación sonográfica. Medidas de VCI se llevaron a cabo por dos personas diferentes en el mismo paciente a no menos de 15 minutos de diferencia. Los hallazgos de cada doctor se ocultaron al que evaluo a su paciente. Todos los US grabaron un estimado visual de colapso entre 0-100%, y luego generaron un estimado del volumen intravascular del paciente. Esto se llevo a cabo combinando el colapso de la VCI, la apariencia de la misma, y la forma ( estableciendose como hipovolémico, normal o hipervolémico). Finalmente, cada sonografista llevaba a cabo las medidas utilizando calibración con modo-M y modo- B. Todos los estudios fueron grabados en vídeos al igual que imágenes en foto para evaluación por expertos. El experto era un sonografista con mas de 10 años de experiencia. Ninguno de los estudios fue inadecuado al ser evaluado por el experto.

Informacion demográfica y clínica se obtuvo de 46 pacientes luego de que cinco clínicos completaran un total de 92 estudios ( 2 por paciente). Se calculó la confiabilidad entre evaluadores para cada método de US utilizando un modelo de efectos aleatorios univariable para estimar los coeficientes de correlacion intraclase (CCI) para variables continuas y kappa linear de Cohen para variables categóricas. En adición, se analizaron los posibles efectos de sesgo entre diferentes sonógrafos y características de paciente. En resumen, la concordancia entre los estimados visuales de colapso de VCI fue de 0.60, (95% intervalo de confianza de 0.36-0.76) y fue similar a la concordancia cuando se utilizó el modo-M para medir el IC = 0.52 (95% intervalo de confianza de 0.27 - 0.71). La concordancia al utilizar la medida visual ("gestalt") fue mas que adecuada, 0.64 (95% intervalo de confianza de 0.46-0.78). No se observó diferencia estadísticamente significativa si se utilizaban diferentes modalidades (modo-B vs modo-M). Al evaluar el análisis de las medidas de diámetro usando modo-M, se notó que el tener experiencia al evaluar VCI y el estado de volumen del paciente modificaban significativamente la confiabilidad entre los evaluadores. Mejorías significativas a la confiabilidad se observaron cuando los volumenes de los pacientes eran muy altos o muy bajos y cuando los clínicos habían realizado al menos 5 exámenes consecutivos. La confiabilidad entre evaluadores no sufrió al compararse diferentes niveles de adistramiento, ritmo respiratorio del paciente o el índice de masa corpórea.

De acuerdo con este estudio, tanto los diámetros medidos como los observados generaron resultados similares y repetitivos entre diferentes proveedores. Se observó una posible fuente de error en este estudio, como ha sido citado por los autores. Esto incluye sesgo por la selección de la población de estudio y sesgo porque los examinadores quisieran acercar sus medidas a los estimados visuales de sus compañeros. Además, los proveedores en el estudio pudieron haber reclutado solo a aquellos pacientes en los que parecía ser mas fácil llevar a cabo el estudio. Finalmente, el hecho de que algunos clínicos conocieran las medidas que se estaban estudiando, esto podía haber ocasionado un efecto de tipo "Hawthorne" como factor modificable2. El proceso de repaso se diseñó con la intención de limitar este sesgo al evaluar los estudios por cualquier medida inaporpiada pero estas medidas no fueron halladas.

En conclusión, este estudio demuestra que las medidas tomadas por médicos de SU, buscando la medida de la VCI tienen un buen grado de confiabilidad entre evaluadores. El uso de la técnica de estimación visual debe ser considerada por los médicos de SU sobre todo en aquellos que se sientan cómodos, ya que existe una correlación proximal similar al utilizar el modo-M pero se puede hacer mucho mas rápido.

Comparació entre medidas cualitativas y cuantitativas seriadas en la evluación del indice caval y función ventricular izquierda durante la fase temprana de resuscitación en pacientes hipotensos en una sala de urgencias. Weekes AJ et al. Academic Emergency Medicine. 2011; 18(9):912-21.

Este estudio prospectivo, observacional evalúa cómo los estimados visuales derivados de ultrasonido de la función del ventrículo izquierdo (VI) correlacionan con los estudios mas detallados de medidas cuantitativas. El estudio trataba de determinar si alguna de estas medidas correlacionaban mejor con el estado de volumen intravascular del paciente. La población de estudio eran pacientes que recibirían un bolo de salina de 20mL/kg or mas, eran mayores de 18 años de edad con una tensión sanguínea de menor de 100mmHG o una tensión arterial promedio menor de <65mmHg y con ritmo sinusal. Aquellos que eran categorizados como inestables, se encontraban en fallo congestivo agudo o en proceso de resuscitación activa; que estaban embarazadas, que padecían de algun trauma o no podían tolerar la posición para el estudio, fueron excluídos.

Todos los pacientes fueron estudiados y su VCI fue evaluada de forma longitudinal 3cm caudal a la unión con el atrio derecho. La variación respiratoria fue visualmente estimada utilizando una escala del 1 al 3: 1= disminuida ( IC de 0.0-0.3), 2 = normal (correlacionando con un IC de CI 0.31-0.69), o 3 = aumentado (correlacionando con un IC de CI 0.7-1.0). El modo - M se utilizaba luego de esta evaluación para tomar medidas cuantitativas y se comparaban con las antes mencionadas. D

e igual manera, el VI fue evaluado en el eje paraesternal. Utilizando multiples índices de función del VI, se llevó a cabo un estimado visual de su función: 1 = severamente deprimida, 2 = moderadamente deprimida, 3 = función normal, y 4 = aumento en función. El diámedtro del VI luego se medía al final de la diástole (LVEDD) y al final de la sístole (LVESD). La medida de acortamiento fraccional (AF) se medía utilizando la fórmula AF = (LVEDD -LVESD)/LVEDD).

De entre una población a conveniencia, se escogieron veinticuatro pacientes fueron reclutados. Se realizaron 72 videos con los que se evaluó IC. Todos los examinadores pertenecían a la división de US y estaban debidamente adiestrados en la toma de medidas IC y función del VI. El hallazgo principal de este artículo fue que los estimados visuales de VCI y función de VI correlacionaron bien con la medida respectiva cuantitativa. Además, se observó una buena correlación entre observadores al determinar las medidas en el mismo paciente. Para la medida de VCI, el coeficiente de correlación de Spearman obtuvo un valor de r=0.81 (p <0.0001) entre los estimados visuales y los índices medidos. La mayor limitación de este estudio fue que la misma persona llevó a cabo ambas evaluaciones: las medidas visuales y las medidas cuantitativas, lo que pudiera haber introducido algun tipo de sesgo en la toma de medidas.

Visual estimates of IVC respiratory function and LV function are an acceptable estimation of more detailed quantitative measurements, and therefore likely useful as a quick, bedside measurement to help in decisions regarding a patient's fluid management.

Puntos de Aprendizaje:

  1. Las medidad dela VCI se pueen tomar al nivel de la vena hepáatica o de las venas renales. Estas regiones son, probablemente superiores que las medidas tomadas cerca del atrio derecho.
  2. Los estimados visuales de colapso de VCI son mas que aceptables al compararlos con las medidas cuantitativas.
  3. Proveedores con experiencia en medidas de VCI por sonografia tienen la capacidad de medir el tamaño de la VCI y el grado de colapso.
  4. En los estudios delineados en inglés en "Common sense", el hallazgo común es que el índice de colapso de la VCI correlaciona mucho pero no perfectamente con la medida de presión venosa central (PVC). Por lo tanto, el colapso de la VCI es una herrmienta más en el arsenal para estimar la PVC, pero no es del todo infalible.
  5. La medida de colapso de la VCI no ha demonstrado la habilidad de predicir respuesta a fluídos en pacientes que respiran espontáneamente.

References:

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