Home
American Academy of Emergency Medicine

Resident Journal Review: Fall 2011

"Common Sense"
Cuidado del Sobreviviente de un Arresto Cardíaco

Daniel Boutsikaris, MD; Michael Scott, MD; Samantha Wood, MD; David Wacker, MD; Ali Farzad, MD; Michael Allison, MD Edited by Chris Doty, MD; and Michael C. Bond, MD Traducción: Fernando L. Soto, MD

Esta edición de "Resident Journal Review" comienza con una breve descripción de las nuevas guías en cuanto a estrategias de cuidado y manejo de los pacientes que sobreviven algún episodio de arresto cardíaco. Luego se discuten varios articulos publicados que discuten el tema. El próposito de este formato es presentarle al lector tanto las guías mas actualizadas según la Sociedad Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) como aquellos artículos mas recientes sobre el tema.

Traducción de artículos:

Fernando L. Soto, MD
Profesor Asociado en Medicina de Emergencias
Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico

Avances Contemporáneos en Medicina Cardiovascular. El Síndrome de Post-arresto Cardíao: Repaso de Estrategias de Cuidado. Stub D, Bernard S, Duffy S, Kaye D. Circulation. 2011; 123:1428-1435.

Los arrestos cardíacos afectan a aproximadamente 325,000 personas anualmente en los Estados Unidos. Aproximadamente el 24% de las personas con arresto cardíaco sobrevive la admisión al hospital. Sin embargo, solo el 8% son dados de alta del hospital. La mayoría de las complicaciones que se observan en estos pacientes ocurre como resultado de anoxia cerebral o daño al corazón. El retorno de circulación espontánea (RCE) desencadena en estos pacientes un proceso patofisiológicamente complejo. Estos procesos se conocen como síndrome post arresto cardíaco. Este síndrome esta compuesto por cuatro entidades: respuesta sistémica, daño cerebral, disfunción al miocardio y persistencia de las etiologías que inicialmente precipitaran el arresto.

Sistemas Regionales de Cuidado:

Estudios recientes han demostrado que instituciones especializadas que logren optimizar todas las facetas del cuidado de estos pacientes de síndrome post arresto cardíaco, mejoran la sobrevida y la calidad de vida de los mismos. Existe un interés particular de que el centro tenga la capacidad de llevar a cabo procedimientos invasivos cardiacos incluyendo la repercusión cardíaca percutánea. La data sugiere que identificar y desarrollar estos centros mientras se regionaliza el cuidado es la mejor forma de aumentar la supervivencia de esta población. La presencia de estos centros podría aumentar el tiempo de transporte pre hospitalario cuando estos centros no estén cerca. Afortunadamente, la literatura no ha probado que tiempos de transporte mas prolongados aumenten el riesgo de eventos adversos. Aunque aun queda mucho por investigar, se especula que en el futuro el sistema de cuidado para pacientes post arresto cardíaco sea muy similar al utilizado para trauma, apoplejías o infartos al miocardio. Algo que se debe mantener claro es que la mayoría de los estudios de este tema se han hecho en pacientes que recobran perfusión y no en aquellos que permanecen en Resucitación Cardoipulmonar activa.

Manejo Inicial:

El manejo de estos pacientes debe ser organizado de manera similar a otros grupos criticamente enfermos y requiere una evaluación comprehensiva con metas claras en mente. En el cuidado del paciente post arresto las intervenciones se deben concentrarse en mejorar y mantener la perfusión, oxigenación, ventilación, soporte circulatorio, hipotermia terapéutica y la intervención cardiaca percutánea cuando sea necesaria. Además, el cuidado óptimo del paciente crítico incluye el control de la glucosa, monitoreo de convulsiones y reemplazos electrolíticos. Finalmente, las convulsiones deben ser manejadas agresivamente.

Oxigenación & Ventilación:

La práctica común es que todos aquellos pacientes que tienen RCE sean colocados en 100% oxígeno. Sin embargo, existe bastante evidencia que sugiere que estos niveles supraterapéuticos de oxígeno pueden ser perjudiciales. En especifico un estudio por Kilgannon, et al con mas de 6000 pacientes demostró que aquellos pacientes de RCE con niveles altos de oxigeno tenian peor öutcome" que los que tenían normoxemia or hipoxemia. Aunque la data de este estudio no estuvo disponible antes de la ultima publicación de las guías de la Sociedad Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), este añade información adicional que refuerza la recomendación actual de evitar niveles supranormales de oxígeno en esta población de pacientes. Es por esto que hasta que nueva información se haga disponible se recomienda que el oxigeno suplementario se utilice solo para mantener una saturación entre 94% y 100% con un oxigeno central (PaO2) de 100mmHg mientras se trata de mantener la normocarbia.

Estabilización Hemodinámica:

La estabilización hemodinámica temprana es una parte esencial del manejo optimo del paciente post arresto cardíaco. Esta se centra en restaurar el volumen intravascular y en el mantenimiento de una presion de perfusion adecuada. Se deben administrar cristaloides isotonicos para restaurar el volumen y optimizar las presiones de llenado del ventrículo derecho. Se debe usar como guia la presión arterial promedio (Mean Arterial Pressure) en lugar de la presión sistólica absoluta ya que esta se acerca más a la realidad fisiológica del individuo y de la perfusion corpórea. Al momento se desconoce la presion arterial promedio ideal para RCE pero basandose en la literatura previamente publicada, se debe encontrar entre 65-100mm Hg. Si esta no se puede obtener con fluidos solamente, se deben considerar vasopresores o agentes inotrópicos. Si la presión de perfusión deseada no se consigue aun después de estas intervenciones, entonces se debe considerar algun tipo de asistencia ventricular como por ejemplo una bomba intra-aórtica.

Neuroprotección: Hipotermia Terapéutica

Actualmente, no se conoce exactamente que tipo de paciente se beneficiaria de hipotermia terapéutica. Esto se debe mayormente a que la mayoría de los estudios se llevaran a cabo en pacientes con ritmos tratables con electricidad o defibrilables como por ejemplo: fibrilación y taquicardia ventricular a la vez que eran pocos los pacientes de ritmos como asístole. De los estudios y la evidencia disponibles se desprende que existe un posible beneficio para pacientes de RCE. Basándose en las guías y la evidencia actual, se debe recomendar el uso de HT en todo paciente comatoso luego de RCE. Los pacientes deben enfriarse a una temperatura interna de entre 32 ºC y 34 ºC, aunque la temperatura ideal se desconoce. Existen varios métodos para enfriar a los pacientes y al presente no existe evidencia de que algún método sea superior a otro. Ya que el recalentamiento rara vez ocurre en la Sala de emergencias, este artículo no discutirá recalentamiento de pacientes. Posibles complicaciones de HT incluye bradicardia, aumento en presión sistémica vascular, disminución en gasto cardíaco, diuresis que puede llevar a desórdenes electrolíticos, hiperglucemia y coagulopatías.

Manejo de Síndrome Coronariano Agudo:

La enfermedad coronariana es una de las causas más comunes de arresto cardíaco extra hospitalario. Una terapia efectiva para esta enfermedad ha sido encontrada en la cateterización cardiaca y se ha asociado a disminución en mortalidad en pacientes con RCE. Por lo tanto, todos los pacientes en los que se presuma que la etiología es secundaria a una obstrucción arterial aguda deben ser referidos para una cateterización percutánea coronariana (CP) inmediata, aun en ausencia de elevación del segmento ST en el ECG. Si la CP no se encontrase disponible inmediatamente en presencia de elevación del segmento ST se debe considerar la administración de trombolíticos. Se desconoce las posibles interacciones entre HT y los trombolíticos. En pacientes que sean candidatos para CP, esta no debe retrasarse por considerarse HT ya que la misma es altamente segura, recomendada y efectiva en esta población de pacientes.

La asociación entre la hiperoxemia arterial luego de un arresto cardíaco y su relación con la mortalidad intrahospitalaria. Kilgannon J, Jones A, Shapiro N, et al. JAMA 2010; 303:2165-2171.

Existe cada vez mas literatura médica apoyando el concepto de que mucho oxigeno puede ser danino en pacientes sobrevivientes de arresto cardíaco. Sin embargo, hasta la fecha, gran parte de estos experimentos se han llevado a cabo en modelos animales. La excepción a esta regla fue un estudio piloto en humanos que no logro probar sobrevivencia hasta el alta del hospital. Aun asi, cuando toda la data se considera parece que existe suficiente evidencia para recomendar el que no se utilice niveles altos de oxígeno en pacientes de RCE. Al momento de la publicación de las guías de la AHA del 2010 la recomendación de monitorear que la saturación se encontrara entre 94-100% ya que se entiende que esto correlaciona con una tensión de oxigeno de entre 80 a 500mmHg. Ni la AHA ni comité internacional de resucitación (ILCOR, por sus siglas en inglés) en su consenso del 2008 dan alguna recomendación específica ya que se conoce que existe una brecha entre la evidencia y las intervenciones que se llevan a cabo en cuanto al rol del oxígeno en el paciente post arresto respiratorio.

Este fue un estudio multicéntrico de cohorte en el que se intento demostrar evidencia de que la exposición a hiperoxia en pacientes por arresto cardíaco afectaba el grado de daño cerebral y potencialmente aumentaba la mortalidad. Los investigadores del estudio usaron la data del estudio Project IMPACT, una base de datos que incluye a 120 unidades de cuidado intensivo en hospitales de los EEUU. Se incluyeron 6,326 pacientes entre los años 2001 a 2005. Estos pacientes eran mayores de 17 años de edad habian sufrido un arresto cardíaco atraumático y se le habían obtenido análisis de sangre arterial dentro de las primeras 24 horas luego de llegar al intensivo. Para los propósitos de este estudio, se definió hiperoxemia como un PaO2 de 300mmHg o más. Hypoxemia se definió como un PaO2 menos de 60 o una razón de PaO2 a FiO2 < 300. Normoxemia fue definido como cualquiera que no cayera en las dos definiciones anteriores. El desenlace principal de este estudio era determinar la mortalidad intrahospitalaria.

En conclusión, los investigadores encontraron que de los 6,326 paciente, 18% estaban hiperoxémicos, 63% hipoxémicos and 19% normoxémicos. El grupo hiperoxémico presentaba una mortalidad mucho mas alta que los otros grupos; aproximadamente 1.8 veces mas riesgo de muerte.

Existen varias limitaciones en este estudio. El estudio fue observacional así que la única relación que se puede derivar es una asociación entre variables. Además, los autores reconocieron que no estaba claro el momento en el que se tomaron los gases arteriales por lo que no se conocía con seguridad el tiempo de duración del estado hiperoxémico o cuanto tiempo duro en total. Es posible que estos factores hubieran modificado el hallazgo. Se desconoce, además, si el uso de HT pudiese afectado la mortalidad en estos pacientes. Pero es probable que no haya sido un a tendencia en la población estudiada ya que el periodo de colección de data ocurrió algunos años antes de que se instituyeran como estándar la HT. En resumen, este estudio provee evidencia en una población humana de que le hiperoxemia puede ser perjudicial a los pacientes de RCE.

Diferencia en Efectividad de Diferentes Temperatures Corpóreas en Hipotermia Terapéutica luego de Arresto Cardíaco. Kim J, Yang H, Lim Y, et al. The American Journal of Emergency Medicine. 2011; 29:148-154.

En el cuidado de pacientes post arresto cardíaco, se define hipotermia leve cuando la temperatura esta entre 32°C y 34°C. Existe cada vez más litertura que apoya el uso de HT en adultos que permanecen en coma después de RCE para disminuir la morbilidad y mortalidad. Aunque el daño isquémico cerebral es uno de los factores principales de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Se entiende que el daño por repercusión es el responsable a traves de un mecanismo patofisiológico complejo. Este studio intentó demostrar si existía o no una temperature ideal que proveyera el mayor beneficio al paciente mientras limitaba las complicaciones.

El estudio se llevo a cabo en la unidad de cuidado intensivo (UCI) de un centro terciario en Corea. Se evaluo prospectivamente tres temperaturas diferentes (32°C, 33°C and 34°C) para efectividad y eventos adversos. Sesenta y dos pacientes fueron incluidos con los criterios de: no estar embarazados, ser mayores de 17 años y admitidos a la UCI en las primeras 24 horas después de RCE. Se excluyeron aquellos que permanecieran inestables aun luego de utilizar inotrópicos (Presión < 90mmHg), estaban acidóticos (pH < 7.1), tenían coagulopatía o no tenían consentimiento. Las características de los pacientes, complicaciones, hallazgos neurológicos y mortalidad fueron evaluadas para cada temperature. El ritmo mas comúnmente encontrado en el momento de arresto cardíaco fur asístole. Los pacientes fueron enfriados y se mantuvieron dentro de un margen estrecho: 32.2 ± 0.65, 33.2 ± 0.5, and 33.7 ± 0.74 (32°C, 33°C y 34°C, respectivamente). El número de sobrevivientes fue 38 (61.4%) con 14 (22.6%) que tuvieron un buen "outcome"neurológico lo que era definido como un CPC (cerebral performance catergory) de 1 ó 2. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad o deficiencias neurológicas entre los grupos. Cabe mencionar que luego de un análisis de regresión logística, la temperatura que se asoció a mayor riesgo de hipotensión fue 32°C (OR: 6.8, 95% CI: 1.4-32.4). Otras complicaciones lo fueron: sangrado, pulmonía, sepsis y edema no llegaron a ser estadísticamente significativas.

Este estudio tuvo varias limitaciones que deben traerse a colación. En una de las instituciones solo se incluyeron 63 pacientes que no fueron simétricamente distribuidos entre los tres grupos: 13, 22 y 28 pacientes en los grupos de 32°C, 33°C y 34°C, respectivamente. En segundo lugar, no se definió claramente el método de enfriamiento utilizado. Además, el uso de sonda rectal para medir la temperatura corpórea (como lo fuera en este estudio) introduce la posibilidad de varios errores y desafortunadamente no refleja fielmente la temperatura del cuerpo ni el cerebro. Se podría considerar que aunque no es la forma ideal de monitorear la temperatura, la forma de medirla se mantuvo constante en todos los grupos. Finalmente, los autores de este estudio nunca definen cuantos pacientes se necesitaban para definir el poder de diferencia de este estudio, lo que dificulta el análisis de la data.

Hasta donde se conoce, este es el primer estudio que trata de probar la terapia de hipotermia en diferentes rangos de temperatura desde 32°C a 34°C según recomendado por la AHA en sus guías del 2010. La temperatura óptima que maximiza beneficios mientras minimiza las complicaciones aun queda por ser determinada. Aunque esta investigación logra arrojar nueva evidencia de que temperaturas entre 33°C y 34°C (en lugar de 32°C) puede disminuir riesgos como la hipotension, queda claro que se necesita mucho trabajo adicional. Aun asi, es importante recalcar que algunas complicaciones. It is, however, important to highlight that of the several complications investigated in this study, hypotension was the only one noted to reach statistical significance. This point is important, as previous studies have demonstrated increased morbidity and mortality when even a single episode of hypotension is noted in the post arrest period. It is clear that more work still needs to be done before precise target temperature recommendations can be made.

En pacientes con o sin ritmo desfibrilable, ¿es efectiva la hipotermia luego de un arresto cardíaco? Introspecciones de un Registro de Pacientes. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, et al. Circulation. 2011; 123:877-886.

No esta claro el beneficio que pueda brindar la HT en presencia de asístole o Actividad Electrica sin Pulso (AEP) en aquellos pacientes que recobran circulación tras un arresto cardíaco. Hasta la fecha, se se entiende que existe un beneficio potencial. Sin embargo, la evidencia es menos robusta cuando lo comparamos con la evidencia que existe en ritmos desfibrilables. Estos grupos se definen por el ritmo que se presenta al inicio del arresto cardíaco. En este estudio se intenta proveer mas data en cuanto al tipo de paciente que se benificiaria al máximo cuando se considera HT.

Este estudio fue uno de cohorte observacional de 1,145 pacientes de paro cardíaco atraumático que tuvieran RCE tras arresto prehospitalario. Este se llevo a cabo entre 2000 y 2009 y los casos fueron reclutados consecutivamente. En todos los casos el RCE se estableció antes de llegar al hospital tras recibir tratamiento por un grupo de proveedores prehospitalarios y, al menos un especialista en medicina de emergencias. Al llegar al hospital, los pacientes que no tenían evidencia obvia de etiología cardíaca, eran llevados directamente al laboratorio de cateterización antes de la UCI. Al llegar a la UCI, se comenzó un protocolo de HT con temperatras entre 32-34°C. Si la causa no era cardiaca, estos eran transportados directamente a la UCI. La HT fue lograda con sistemas de enfriamentos externos. Al finalizar el periodo de hipotermia, los pacientes eran recalentados pasivamente a razón de 0.3°C por hora. Eventualmente se les eliminaba la sedación y eran extubados tan pronto su situación neurológica or respiratoria se los permitía. El nivel de CPC fue evaluado al momento de ser dados de alta. Una puntuación de 1ó 2 se correlacionó con un resultado neurológico positivo, mientras que un CPC entre 3-5 fue definido como un resultado pobre.

Este estudio incluyó 708 pacientes que padecieron de fibrilacion ventricular y taquicardia ventricular (FV/TV) y 437 que padecieron AEP o asístole. Entre aquellos pacientes con Of the FV/TV, 65% fueron enfriados (TH). Estos tuvieron una mejoría significativa con buena secuela neurológica- CPC 1 ó 2 (OR: 1.90, 95% CI: 1.18- 3.06). Por otro lado, 60% de aquellos que tenian AEP o asístole fueron tratados con HT sin que se notara beneficio en su utilización (OR: 0.71, 95% CI: 0.37-1.36l). Otros hallazgos interesantes demuestran que: arrestos cardíacos en áreas públicas donde la respuesta puediese ser iniciada rápidamente llevaban a buenos resultados para ambos tipos de ritmos. Por otro lado, elevación de la troponina, creatinina o ácido láctico eran factores de pobre prognóstico tanto en ritmos desfibrilables como en los que no lo eran. Es de notar, que en cuanto a complicaciones, la recurrencia de un arresto cardíaco se observaba más en pacientes que no fueron enfriados. En términos de shock cardiogénico o edema pulmonar, los grupos no tuvieron ninguna diferencia.

Las limitaciones de este estudio incluyen la restricción a un solo centro en Paris, Francia y que, por lo tanto, sus hallazgos pueden no ser reproducibles a otras localidades. Ademas, el sistema utilizado en París es tal que ninguno de estos pacientes fueron tratados en Salas de Emergencias, lo que creas un escenario muy diferente a cualquier otro, como por ejemplo en EEUU. Por otro lado, las medidas de enfriamiento externas utilizadas en este estudio se han demostrado menos efectivas que aquellas técnicas intravasculares y se caracterizan por tomar mas tiempo en inducir hipotermia. Finalmente, debido a que éste es un estudio observacional, sólo podemos establecer asociaciones en lugar de causalidades.

En conclusión, no esta claro si la HT sería o no util en pacientes con ritmo no desfibrilable. Es posible que la distribución de los pacientes haya afectado el desenlace ya que 55% de los arrestos desfibrilables se pensaba que eran de etiologia cardiaca mientras que solo 12% de los no desfibrilables lo eran. Generalmente las etiologias que suelen producir ritmos no desfibrilables producen insultos hypóxicos que culminan en colapso cardiovascular. Este concepto puediese ser suficiente para presentar daño irreversible que la HT no puede alterar. En fin, aunque no se observó una mejoría significativa en pacientes con ritmos desfibrilables, queda claro que necesitamos mayor investigación. En presencia de estos hallazgos, se deben comenzar estos pacientes en HT aun en presencia de ritmos desfibrilables hasta que otras investigaciones digan lo contrario.

Factores Predictivos para Hallazgos Positivos en Angiografía de Pacientes con Arresto Cardíaco Pre-Hospitalario. Aurore A, Jabre P, Liot P, Margenet A, Lecarpentier E, Combes X. European Journal of Emergency Medicine. 2011; 18:73-6.

La angiografía coronariana de emergencia es uno de los componentes mas importantes del cuidado del paciente post arresto cardíaco. De acuerdo con las guías de la AHA del 2010, considerarlo es: "razonable, aun ausencia de Elevación del segmento ST". Sin embargo, no existe suficiente data para predecir que pacientes puedieran tener alguna lesión que requiera intervención percutánea.

Este estudio retrospectivo fue llevado a cabo en un hospital universitario francés. La meta del mismo fue identificar factores predictivos de hallazgos positivos en angiografía de pacientes con arresto pre-hospitalario

Se evaluaron 4,621 pacientes con arresto cardíaco pre-hospitalario tratados en la unidad intensiva móvil, entre enero de 2000 y diciembre de 2006. De estos, 1,792 murieron en la escena antes de comenzar resuscitación avanzada, 2,384 fallecieron durante la resucitacion y 445 lograron ser transportados hasta el hospital. De los que llegaron, 133 fueron transportados para angiografía coronariana inmediata. Estos pacientes presentaron elevación de el segmento ST o tenían cambios en su ECG que añadidos al historial medico pasado o presentación, traían la posibilidad de algun evento cardíaco. Aquellos pacientes con >50% de reducción en su lumen intravascular se les documentó como con hallazgos positivos en angiografía.

Aquellos pacientes que llegaron a angioplastía tuvieron un 23% de supervivencia, mientras que los que no llegaron tuvieron un 9.6%. Los autores encontraron que la tasa de sobreviviencia fue menor que en algunos estudios en los que se investigara la angiografía post arresto e interpretaron que esta discrepancia se debio con toda probabilidad a una tasa menor de RCP por transeúntes. De aquellos que se sometieron a angiografía, 71% tuvieron al menos una lesión significativa y 53% recibieron angioplastía.

Los autores del estudio llevaron a cabo analisis multivariado para determinar los factores predictivos para hallazgos positivos en angiografía coronariana. Aquellos factores predictivos incluyeron: historial de diabetes, depresión de el segmento ST en el ECG pre-hospitalario, historial de enfermedad coronariana, arresto cardíaco en lugar público (en lugar de en el trabajo o la casa) y presentacion de ritmo ventricular inicial (FV/TV). Es importante notar que elevaciones en el segmento ST en el ECG prehospitalario no fue un predicota positivo de importancia para hallazgos positivos en angiografía.

El hecho de que el estudio fuera retrospective lo limita en su interpretación. Además, vemos que la población estudiada que fue llevada al laboratorio de angiografia fue relativamente pequeña y no se presento ninguna estandarización de manejo. Aun en presencia de estas limitaciones, los autores lograron traer a colación algunas generalizaciones. Quizás la más importante sería que la ausencia de elevación de segmento ST no predice necesariamente ningun hallazgo en angiografia en el paciente con arresto cardíaco pre-hospitalario. Es por esto que el medico de sala de emergencias no debe dilatar el que se envíe a aquel paciente que sobreviva un arresto al laboratorio de cateterización cardíaca.

Los próximos artículos discutidos discuten el tiempo de induccion para Hipotermia Terapéutica.

Las guías de la AHA del 2010 indican que: "el impacto del momento en el que se debe iniciar la hipotermia terapéutica se desconoce". Al presente se recomienda que la iniciación de HT tan pronto sea posible, es la recomendación favorable. Dos estudios recientes buscaron investigar cual era el tiempo óptimo para comenzar la HT y cómo esto afectaba el RCE y sus posibles beneficios en desenlaces neurológicos.

Inducción de Hipotermia Terapéutica por Paramédicos luego de Resuscitación de pacientes que sufren de Arresto Cardíaco por Fibrilación Ventricular Pre-Hospitalaria: Un Estudio Aleatorio de Control. Bernard S, Cooper J, Kelly A, Silvester W. Circulation, 2010; 122:737-742.

Este estudio prospectivo aleatorio fue diseñado con el propósito de evaluar el tiempo ideal para comenzar iniciació de HT en 234 pacientes reclutados. Aquellos elegibles, tenían que haber sufrido un arresto cardíaco pre-hospitalario por FV con RCE, tensión sanguínea > 90mmHg, tiempo de arresto de > 10 minutos, eran mayores de 15 años de edad y tenían acceso intravenoso. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes que no pudieran ser intubados, que ya dependían de asistencia para sus faenas de diario vivir, que ya estuvieran hipotérmicos antes de la evaluación o que no estuvieran obviamente embarazados. Todos los pacientes fueron ventilados con 100% oxígeno con un CO2 ideal de 35-40mmHg. Aquellos pacientes elegibles eran seleccionados de manera aleatoria para recibir "Cuidado Usual" (por ej. Enfriamiento en el Hospital) o "Enfriamiento Pre-Hospitalario". El grupo que recibía enfriamiento pre-hospitalario era tratado por paramédicos y recibía midazolam y pancuronium para minimizar escalofríos. La hipotermia era inducida por infusion de Fluído de ringer [Ringer's Lactate (LR)] "helado" (< 8°C)a razón de 100mL/min por medio de presión en la bolsa de 300mmHg hasta 2 litros. Si este desarrollaba edema pulmonar, se le administraba furosemida 40mg IV, seguido por una infusión adicional de 10-20mL/kg of LR helado al llegar al hospital. Por otro lado, el grupo que era escogido para enfriamiento en el hospital recibía midazolam en ruta al hospital solo si necesitaba ventilación; a lo que se le añadía pancuronium si era necesario. Al llegar a la Sala de Emergencias, estos recibían infusión rápida de 40mL/kg de LR helado. Finalmente, ambos grupos eran enfriados a través de la superficie al llegar al hospital con la meta de llegar a 33°C. Eran mantenidos en esta temperatura durante 24 horas, con recalentamiento a razón de 0.25°C/hora, luego de este período.

El resultado primario era definir quiénes tendrían un funcionamiento neurológico favorable al momento de alta y quiénes no. Los resultados secundarios incluyeron la temperatura obtenida al llegar a la SE, recurrencia de arresto cardíaco luego de comenzar el estudio y el desarrollo de edema pulmonar. Aunque el grupo de tratamiento obtuvo una temperatura relativamente menor al llegar al hospital (34.4 C vs. 35.2 C, p= 0.001), la tasa de funcionamiento favorable al alta no fue estadísticamente significativa (47.5% versus 52.6%, p - 0.43). En adicion, no hubo diferencias en los grupos en cuanto a los resultados secundarios.

El estudio tiene varias limitaciones. Aunque fue un estudio aleatorio control, no era posible cegar a los pacientes en cuanto al grupo al que pertenecieron, lo que puede generar sesgo. Sin embargo, es poco probable que esto tuviera algún impacto en las estadísticas. Por otro lado, los autores excluyeron aquellos con TV. Aunque las guías actuales apoyan el uso de HT en cualquier tipo de ritmo desfibrilable (TV o FV), los autores exluyeron aquellos con TV, lo que nos imposibiliza llegar a conclusiones en cuanto a la practica corriente. El estudio fue llevado a cabo en áreas urbanas con tiempo de transportes relativamente cortos, lo que limitó la cantidad de fluído helado administrado y modificó la temperatura un poco. No queda claro en las conclusiones, si los hallazgos serían similares en pacientes transportados por mayor cantidad de tiempo. Finalmente, el estudio terminó antes de completar el reclutamiento de todos los necesarios según sus cálculos iniciales por lo que se debe interpretar los resultados con precaucón. Cabe notar que los autores sugieren que seria beneficioso llevar a cabo mas estudios con HT iniciada por el servicio pre-hospitalario.

La Relación entre Hipotermia Terapéutica Durante el Arresto el Retorno de Circulación Espontánea en Individuos que Sufren Arresto Cardíaco Pre-Hospitalario. Garrett J, Studnek J, Blackwell T, Vandeventer S, Pearson D, Heffner A, Reades R. Resuscitation. 2011; 82: 21-25.

En este ensayo retrospectivo se trató de investigar el efecto de la iniciación de HT durante el arresto cardíaco pre-hospitalario y los efectos en RCE, sobrevivencia a la admisión y el estado neurológico final. Luego de recolectar la data durante seis meses que funcionaría como control, aquellos pacientes que estuvieran envueltos en un arresto cardíaco pre-hospitalario recibieron salina intravenosa a 4°C hasta un máximo de 2 litros. En total, 542 pacientes fueron elegidos para el estudio. Los criterios de inclusión fueron modificados con la idea de capturar aquellos pacientes que sufrieran arresto cardío pre-hospitalario y que fueran mayores de 18 años. Los pacientes serían excluídos si estaban embarazados, si sufrieron arresto tras estar ahogados, si tenían una orden de no resucitar o si tenían hallazgos consistentes con muerte al arribo. La hipotermia intra-arresto (HTIA) incluyó cualquier paciente que recibiera cualquier cantidad de salina helada.

El grupo HTIA tuvo un RCE significativamente mayor (36.5% vs. 26.9%, p = 0.018). Este grupo también demostró una tasa mayor de sobrevivencia a la admisión y alta del hospital con buena respuesta neurológica, aunque estos hallazgos no llegaron a ser estadísticamente significativos. En un análisis secundario, se encontró una asociación lineal entre la cantidad de salina administrada y la probabilidad de RCE.

Este estudio tuvo varias limitaciones. Fue un estudio retrospectivo, lo que inherentemente trae a colación varios tipos de sesgo. Al cambiar el protocolo en medio del estudio trae la posibilidad de un efecto de tipo "Hawthorne". Por ejemplo, los paramédicos pudieron mejorar diferentes aspectos del cuidado pre-hospitaarios que ya de por si habían demostrado mejoría clínica en sus pacientes. Además, pacientes que solo recibieron 10mL de salina helada tenían mejor oportunidad de RCE al compararse con sus cohortes. Esto demuestra que pudiese ocurrir debido a errores de medida o sesgos en el protocolo.

En resumen, estos dos estudios presentan el posible beneficio de iniciación pre-hospitalaria de HT. Desgraciadamente, ninguno de los dos estudios presenta una conclusión efectiva al momento. Aunque ambos estudios establecen la posibilidad de que una intervención temprana logra hacer la diferencia en cuanto al resultado final, se requiere mejor evidencia para establecerlo como norma. Ademas, no queda claro cual es el momento ideal para comenzar la HT. Lo que podemos especular es que aparentemente: "mientras más temprano, mejor es para el paciente".

Los Efectos Adversos y su Relación a la Mortalidad en Pacientes que Sufren Arresto Cardíaco Pre-HospitalarioTratados con Hipotermia Terapéutica. Nielsen N, et al. Crit Care Med 2011; 39:57-64.

Los investigadores de este estudio buscaron proveer con el posible espectro de eventos adversos al utilizar la HT; su incidencia y el posible impacto en mortalidad y morbilidad- en especial la situación neurológica del paciente. Esto fue un estudio prospectivo, observacional, de registro de pacientes. Se incluyeron 765 pacientes en veinte y dos hospitales en Suecia y EEUU. Los pacientes eran incluídos si eran mayors de 18 años de edad, se observaba RCE luego de arresto pre-hospitalario y luego recibían HT. Los centros participantes agruparon todos los eventos adversos durante el cuiado intensivo de estos pacientes. Se incluyeron: disrritmias, sangrado, desórdenes metabólicos o electrolíticos, convulsiones, sepsis y otras infecciones además del uso de antibióticos o anticonvulsivantes. El resultado primario era la mortalidad hasta seis meses luego del periodo de la hospitalización.

Utilizando análisis multivariado, solo dos complicaciones en la fase de cuidado crítico fueron consistentes. Estos fueron hiperglucemia y convulsiones. Se encontró que hiperglucemia se presentó en 37% de los pacientes intervenidos. Las convulsiones fueron reportadas en 24% de los pacientes. Se observó además una incidencia de sangrado e infecciones en aquellos intervenidos intravascularmente pero esto no era predictivo de mortalidad a seis meses. Anormalidades en electrolíticos y disrritmias fueron bastante comunes también pero tampoco lograron predecir mortalidad.

Las limitaciones de esta investigación incluyen el uso de un registro. Por lo tanto, la relación encontrada entre convulsiones e hiperglucemia solo prueban asociación y no causalidad de las mismas. Cada centro manejó los pacientes de acuerdo a sus protocolos internos por lo que el manejo no estuvo estandarizado de ninguna forma. Sin embargo, se puede argumentar que esto provee la capacidad de generalizar el estudio a cualquier centro de tratamiento. Finalmente, el estudio no buscaba determinar si había o no diferencias en los centros y sus protocolos y cómo estas podían afectar la mortalidad de manera individual.

En la práctica clínica, debemos tener en mente que hiperglucemia y convulsiones pueden predecir complicaciones que hasta ahora no habían sido reconocidas en esta población. Aunque los efectos en la prognosis se desconocen hasta el presente, serí/a prudente para aquellos cuidando de este tipo de pacientes el que se identifiquen y traten estos desórdenes. Se requieren más estudios para poder establecer las terapias óptimas en el tratamiento de aquellos pacientes que desarrollen estas complicaciones.